气管、食管异物的诊断与处理

　　病例

　　患儿男，3岁，平素身体健康，发病前无任何不适。发病前，患儿与一同龄小儿一起玩耍，被同伴在背部用力一推，跌倒在地，数分钟后面色青紫，意识丧失，10分钟后被送至医院，查体见呼吸心跳停止，予以抢救。经反复追问病史，患儿发病前正在吃花生米，喉镜检查发现一个半粒花生米，堵在声门处，取出花生米，未见气道内其他异物。患儿呼吸心跳一直未能恢复，最终抢救无效死亡。

　　请分析：小儿死亡原因是什么?

　　气管异物的急救与处理

　　一、识别气道异物梗阻

　　及时识别气道异物梗阻是抢救成功的关键。不要因为识别不清，误将其当成晕厥、卒中、心脏病发作、药物过量及可以引起呼吸骤停的其他情况。

　　气道异物可能引起部分或完全梗阻。前者，病人在呼吸困难的基础上，尚可进行部分气体交换，能够有反应，可用力咳嗽。随着梗阻缺氧加重，气体交换困难征象就越明显，微效、无效的咳嗽，吸气时有高调声音，进行性呼吸困难、发绀。大部分完全性的气道异物梗阻病人，在刺激性剧烈咳嗽、反射性呕吐后，声音嘶哑，说话极度困难或不能说话。由于异物吸入气管时感到极度不适，常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈部，苦不堪言，成为一种典型体征。如在家中进餐时，家人问病人：“是否有食物卡住了?”病人会点头示意。如嘱其张口，可以听到异物的冲击声。随着呼吸困难迅速加重，病人血氧饱和度迅速下降，如果不能成功地解除梗阻，病人可迅速陷入昏迷甚至死亡。

　　二、解除气道异物梗阻

　　美国及欧洲大多数复苏学会建议应用一种或几种方法，即海姆立克腹部冲击急救法以及捶背或胸部冲击法。欧洲复苏协会推荐给予超过5次的捶背作为初始手法，如果方法失败，则可用5次海姆立克腹部冲击法。捶背和腹部冲击的联合应用方式可反复循环使用。有些国家如澳大利亚，采用先捶背后侧胸部冲击方法来解除气道异物梗阻。

　　(一)海姆立克腹部冲击法：美国著名医学家亨利·海姆立克教授于20世纪70年代发明该急救法。它的原理是利用冲击腹部膈肌下软组织，以突然地冲击产生向上的压力，压迫两肺下部从而驱使肺部残留空气形成一股气流，长驱直入气管，将堵塞住气管、口喉部的食物等异物驱除。

　　具体操作方法：1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部。2.一手空心握拳，将拳头的拇指一侧放在病人脐上两横指的腹部。3.另一手握住握拳之手，急速地、冲击性地向内及向上压迫其腹部，有节奏、有力地反复进行5～6次，以形成的气流把异物冲击出。病人应配合救护人，头部略低，嘴要张开，以便异物受到气流冲击而出。4.重复以上手法直到异物排出。

　　(二)用于婴幼儿：使患儿平卧，面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立于其足侧。或取坐位，并使患儿骑在抢救者的两大腿上，面朝前。抢救者以两手的中指或示指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上重击压迫，但要很轻柔。重复之，直至异物排出。

　　(三)自救法：该方法适合于成人，神志清醒，具有一定医学知识，而当时又无他人在场。发生了食物卡在喉部，经咳嗽等方法异物仍不能排出，打电话又困难，不能说话报告情况，可采用自救法。可采用上述用于成人4个步骤的2、3、4三点，或稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。

　　具体方法：自己用一手握空心拳，将拇指一侧放在脐上两横指的腹部，另一手握住握拳之手，急速地向内及向上冲击腹部，反复有节奏、有力地进行5~6次。也可用椅背、桌角或其他适当物体，将自己的脐上两横指的腹部对准卡在这些坚硬物体的边缘上，快速冲击压迫，以便异物冲出。如果发生气管异物，室内有人但不会急救方法，而病人懂得海姆立克急救法，可以自己采用上述方法，同时示意周围的人照此法来协助进行急救。

　　(四)用于无意识的病人：使病人仰平卧，抢救者面对病人，跪于病人一侧或骑跨在病人的髋部。两手掌根重叠顶住病人脐上两横指的腹部，进行快速地、冲击性地向上及向内压迫5~6次。然后，打开上颌，检查口腔，如异物已被冲出，救护人用拇指和其他四指，握住病人的舌和下颌，另一手的示指沿着病人颊内侧伸人，做钩取动作取出异物。注意切勿使异物进入呼吸道更深部位。

　　三、并发症

　　海姆立克手法虽卓有成效，但也可产生并发症如肋骨骨折、腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂，故除非必要时，一般不随便采用此法。如果病人呼吸道部分梗阻，气体交换良好，就应鼓励病人用力咳嗽，并自主呼吸;如病人呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，则立刻使用此手法。在使用此手法成功抢救病人后应检查病人有无并发症的发生。

　　食管异物的急救与处理

　　常见病因

　　一、进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下，发生食管异物。

　　二、老年人牙齿脱落或使用假牙，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵敏等，也易误吞异物。

　　三、小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯，是小儿发生食管异物的常见病因。

　　四、食管本身的疾病如食管狭窄或食管癌时引起管腔变细，也是发生食管异物的原因。

　　临床表现

　　一、吞咽困难。

　　其程度与异物大小有关，小者虽有吞咽困难，但仍能进流质食物;异物较大合并感染，可完全堵塞不能进食，严重者饮水也困难。小儿病人常有流涎症状。

　　二、疼痛。

　　异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感。尖锐、棱角异物刺入食管壁疼痛明显，吞咽时疼痛更甚，病人常能指出疼痛部位。胸段食管异物痛常在胸骨后或背痛，圆形异物疼痛较轻。异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处。

　　三、呼吸道症状。

　　异物较大，向前压迫气管后壁时，或异物位置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现呼吸困难。

　　四、食管异物致食管穿破而起感染者发生食管周围脓肿或脓胸，则可见胸痛、吐脓，损伤血管则可有出血、黑便。

　　诊断

　　一、病史。

　　吞咽异物的病史无疑对诊断非常重要。一般成人和儿童都能及时主动报告有异物吞咽病史，但乳幼儿或精神状态异常的人可能不能提供病史。了解异物的种类和形状对于选择合适的诊断方法非常重要。

　　二、吞咽困难。

　　取决于异物的大小、形状和性质，一般视异物所造成的梗阻程度：完全阻塞者吞咽困难、汤水难下，多在吞咽后即刻出现恶心、呕吐;异物较小，刺挂于食管腔者，仍能进流质或半流质。个别人吞咽困难轻或几乎没有，可带病数日或数年而延误治疗。

　　三、疼痛。

　　上段食管疼痛最显著，部位常在颈根中央部，吞咽加重，甚则不能转颈。中段疼痛可在胸骨后，有时反射到后背，不甚严重。下段疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛。疼痛常示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤肌层的表现。

　　四、呼吸困难、咳嗽、发绀等呼吸道症状。

　　多发于婴幼儿，特别在食管上口、食管上段的异物，外露部分压迫喉部或造成炎症而引发呼吸困难。

　　五、食管异物征。

　　喉镜下可见梨状窝积液，食管镜下可见食管感染、溃疡、肉芽增生，甚则可有瘢痕组织形成。

　　六、并发症体征。

　　异物穿破食管形成颈间隙感染时，颈部肿胀变硬，呼吸困难;形成纵隔脓肿时有胸骨上凹起，上纵隔影加宽;食管穿孔可出现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等体征。

　　七、X线诊断。

　　细小鱼刺刺入食管壁，吞咽钡棉球可见钡球挂阻;金属异物可清晰显影;非金属异物亦可见到钡剂的阻挡及食管蠕动异常。

　　处理

　　一、食管镜检查并取出异物。食管异物确诊后，应及时经食管镜取出异物。

　　(一)根据异物所在部位及其形状、大小，选用合适的手术器械。

　　(二)合并感染或全身情况较差者，可先用抗生素治疗并给予补液，待病情改善后再行检查。

　　(三)食管镜检查在局部麻醉下进行;儿童、异物较大如假牙等，或因其他原因估计局部麻醉有困难者，可选用全身麻醉，使食管松弛，以利于异物的取出。

　　(四)食管镜下窥见异物时，需查清异物与食管壁的关系。如异物刺人食管壁时应先使其退出管壁，再将异物转位后顺势取出，不可强行外拉，以免使管壁损伤加重。

　　二、根据病情的需要给予抗感染和补液疗法。

　　(一)局部有感染需用足量抗生素。

　　(二)疑有食管穿孔者应行鼻饲饮食，全身支持疗法需给予足量液体。

　　(三)异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积液较多时，应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液。

　　(四)异物已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸科病变或异物嵌顿甚紧、食管镜下难以取出者，宜请胸外科协助处理。

　　气管异物临床症状

　　呛咳，呼吸困难，发绀，时间久可有发热、咯痰带脓血、胸痛等。

　　体征

　　一、“三凹征”：当病人气道异常，存在吸气性呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷。

　　二、发绀，口唇、指甲明显。

　　三、声音嘶哑，见于喉梗阻时。

　　辅助检查

　　一、胸部X线：不透射线异物，立即显现;透射线异物，结合临床判断。

　　二、气管镜及喉镜检查。优点：可明确梗阻原因，并可做细菌培养及活检。

　　诊断

　　一、多见于小儿，有异物吸入史。

　　二、临床表现：呛咳，呼吸困难，发绀，时间久可有发热、咯痰带脓血、胸痛等。

　　三、体征：“三凹征”，口唇、指甲发绀，喉梗阻时声音嘶哑。

　　四、辅助检查：胸部X线、气管镜及喉镜检查。

　　治疗

　　一、急救。

　　·气管异物应尽早用气管镜取出。

　　·当病人呼吸极度困难，“三凹征”阳性，出现发绀或烦躁不安时，应当机立断行气管切开。

　　二、抗生素治疗。

　　三、镇静、吸氧及补液治疗。

　　预防

　　一、把食物切成小条，嚼要细而慢，尤其对有假牙者。

　　二、在吃饭、饮水吞咽时，不要谈话说笑。

　　三、避免大量饮酒。

　　四、儿童在吃东西时，不要跑步、玩耍。

　　五、对幼儿，要避免他们接触弹子、图钉等硬物，因为容易放在嘴里。

　　六、年幼儿童食花生米、花生酱、玉米花、热狗等食物应细而慢嚼，不要边玩边食。

　　食管异物

　　临床症状

　　吞咽困难;呼吸困难;胸骨后、颈根部、胸骨上窝等部位疼痛;其他，如食管穿破致脓肿或脓胸可见胸痛、吐脓，损伤血管则可有出血、黑便。

　　体征

　　并发症体征：异物穿破食管形成颈间隙感染时，颈部肿胀变硬，呼吸困难;形成纵隔脓肿时有胸骨上凹起，上纵隔影加宽;食管穿孔可出现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等体征。

　　辅助检查

　　一、食管异物征：喉镜下可见梨状窝积液，食管镜下可见食管感染、溃疡、肉芽增生，甚至瘢痕组织形成。

　　二、X线诊断：细小鱼刺剌人食管壁，吞咽钡棉球可见钡球挂阻。金属异物可清晰显影，非金属异物亦可见到钡剂的阻挡及食管蠕动异常。

　　诊断

　　一、异物吞入史。

　　二、临床表现：吞咽困难，呼吸困难，疼痛，其他如吐脓、出血、黑便等。

　　三、并发症体征：胸骨上凸起，纵隔气肿，气胸。

　　四、辅助检查：食管异物征;X线诊断：异物显影。

　　治疗

　　一、食管镜检查并取出异物。

　　二、外科手术取异物。

　　适应症：异物已固定，食管镜已无法取出;食管已穿破或已形成脓肿;有胸腔合并症者。

　　三、抗感染和补液治疗。

　　预防

　　一、进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙，牙齿脱落较多或用假牙托的老人应该尤其注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。

　　二、教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。

　　三、全身麻醉或昏迷病人，应将活动的假牙取出，尽早明确诊断，及时取出异物，防止并发症的发生。

　　【课前讨论答案提示】

　　气道异物引起的梗阻造成窒息死亡。

　　课后练习

　　一、某老年男性，在餐馆中与入进餐，当边吃边讨论问题时，突然不能言语，面色青紫，此时最可能的诊断是( )。

　　A.急性心肌梗死 B.脑血管意外

　　C.气道异物梗阻 D.气胸

　　E.哮喘急性发作

　　二、海姆立克腹部冲击法主要用于何种情况的急救( )。

　　A.食管异物 B.气管异物

　　C.气胸 D.气腹

　　E.下消化道异物

　　三、某小儿与同伴玩耍时，边玩边吃花生米，突然出现面色青紫，随后呼吸停止，呼之不应，当你赶到现场时首先应该( )。

　　A.做人工呼吸 B.做胸外按压

　　C.使患儿平卧，用海姆立克冲击法解除气道异物

　　D.高流量吸氧 E.除颤

　　四、关于海姆立克冲击法，下面哪种说法是错误的( )。

　　A.冲击的部位位于病人脐上两横指的腹部

　　B.清醒病人站立位，救助者站在其背后

　　C.急速地、冲击性地向内及向上压迫其腹部，有节奏、有力地反复进行5~6次，以形成的气流把异物冲击出

　　D.昏迷病人取仰平卧位

　　E.无论病人是否有意识，都应采取站立的姿势